Leishmaniose visceral no Brasil: para onde vamos?
O pesquisador Guilherme Werneck, doutor em Saúde Pública e Epidemiologia pela Harvard School of Public Health, membro do “WHO Expert Advisory Panel on Parasitic Diseases (Leishmaniasis), ao longo de sua carreira tem desenvolvido atividades no campo da Saúde Coletiva, com ênfase em Epidemiologia, e suas linhas de pesquisa versam principalmente sobre os seguintes temas: epidemiologia das doenças infecciosas, métodos epidemiológicos, epidemiologia e controle da leishmaniose visceral, análise de dados espaciais, bioestatística, epidemiologia das violências. Neste artigo escrito com exclusividade para a SBMT ele alerta para a gravidade da situação da expansão da leishmaniose visceral.
A leishmaniose visceral (LV) é uma doença tropical negligenciada de grande relevância no cenário global, afetando preferencialmente populações marginalizadas e contribuindo para perpetuar os ciclos de pobreza e exclusão social. Apesar dos grandes avanços recentes no controle da LV no subcontinente indiano, área que até a década de 2000 concentrava mais de 2/3 dos casos mundiais, ainda ocorrem de 50 a 100 mil casos anualmente no mundo, cerca de 90% deles em apenas sete países: Brasil, Etiópia, Índia, Quênia, Somália, Sudão e Sudão do Sul.
No Brasil, a visão preponderante é de que a transmissão é essencialmente zoonótica, sendo o cão doméstico o principal reservatório no meio urbano e o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis o vetor de maior importância epidemiológica. Com base nesses pressupostos, o programa de controle da LV foi estabelecido pelo Decreto Presidencial 51.838 de 14/03/1963, enfatizando o diagnóstico precoce e tratamento dos casos humanos, a redução da população de flebotomíneos e a eliminação de reservatórios infectados. Ainda hoje, esses são os pilares que regem o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCVL) do Ministério da Saúde.
Que pesem os esforços empenhados para otimização das ações de controle, as evidências apontam para seu insucesso. De uma doença restrita às áreas rurais do país, o processo de urbanização da LV, iniciado na década de 1980 e aprofundado nas décadas seguintes, culminou com a instalação definitiva da LV nas grandes cidades brasileiras. Experiências locais bem sucedidas de controle da LV têm sido largamente suplantadas por observações cotidianas de ocorrência de novos casos em áreas previamente indenes. As notícias mais recentes de ocorrência de casos humanos autóctones em Porto Alegre/RS e Florianópolis/SC são a “ponta do iceberg” de um ciclo de transmissão já estabelecido há anos e que os inúmeros esforços para sua contenção apenas confirmam que o processo de disseminação da doença para todo o território nacional parece ser inexorável.
Durante anos a atenção de pesquisadores e gestores esteve direcionada principalmente para a avaliação da efetividade e identificação de novas estratégias para a redução da transmissão da LV. Em geral, os resultados desses esforços mostram que as ações de controle vetorial por meio de inseticidas de ação residual e o sacrifício de cães sorologicamente positivos, apesar de lógicas do ponto de vista teórico, enfrentam sérias dificuldades de caráter logístico-operacional tornando-as insuficientes para a contenção da doença. A inclusão de outras abordagens no arsenal de medidas disponíveis, como o tratamento de cães e o uso de coleiras impregnadas com inseticidas, pode ser uma alternativa, mas essas estratégias ainda precisam ser submetidas a avaliação de custo-efetividade antes de sua eventual incorporação em larga escala.
É tempo de mudar, mas não há “balas de prata”. Urge que a comunidade científica se associe aos profissionais de saúde, gestores e sociedade civil para gerar conhecimento sólido sobre como abordar o problema de forma integrada. Somente despidos de seus interesses e crenças, será possível uma concertação que gere um leque de recomendações baseadas nas melhores evidências disponíveis que se ajustem às diferentes realidades locais, levando em consideração não somente os níveis de transmissão, mas também as características históricas, geográficas, sociais e de organização dos serviços de saúde de cada município assim como os aspectos éticos inerentes a toda intervenção em comunidades. Para que esse processo evolua, há de se incorporar a participação ativa das comunidades, não como meros observadores, mas como autores e protagonistas.
Hoje, as ações para redução da letalidade devem ser priorizadas, não só por sua relevância, mas também pela maior factibilidade em atingi-la em comparação à redução da transmissão. Nesse sentido, a melhoria no acesso e cuidado ao paciente com LV deve ser um objetivo primordial. A meta de eliminação da LV com o problema de saúde pública no Brasil é audaciosa, mas não deve ser considerada inatingível. Entretanto, não se pode perder de vista que essa luta só será bem-sucedida com o fortalecimento do Sistema Único de Saúde e a redução das desigualdades sociais.